Le blog


Retrouvez toute l’actualité santé et bien-être, nos bons plans et nos nouveautés dans le blog Nù Pharma, toujours à la recherche de nouvelles solutions naturelles, bio, éthiques et innovantes pour améliorer votre vie quotidienne.

Pour mieux soigner, des médicaments à écarter : bilan 2018

31 janvier 2018

Pour mieux soigner, des médicaments à écarter : bilan 2018

Pour mieux soigner, des médicaments à écarter : bilan 2018

● Pour aider à choisir des soins de qualité, et éviter des dommages disproportionnés pour les patients, nous avons mis à jour début 2018 le bilan des médicaments que Prescrire conseille d’écarter pour mieux soigner.

● L’évaluation par Prescrire de la balance bénéfices-risques d’un médicament dans une situation don- née repose sur une procédure rigoureuse : recherche documentaire méthodique et reproductible, déter- mination de critères d’efficacité pertinents pour les patients, hiérarchisation des données selon leur niveau de preuves, comparaison versus traitement de référence, prise en compte des effets indésirables et de leur part d’inconnues.

● Ce bilan porte sur l’ensemble des médicaments analysés par Prescrire entre 2010 et 2017 et munis d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) française ou européenne. Ont été recensés 90 médi- caments (dont 79 commercialisés en France) dont la balance bénéfices-risques est défavorable dans toutes les situations cliniques pour lesquelles ils sont autorisés.

● Le plus souvent, quand un traitement médicamenteux apparaît souhaitable, d’autres options ont une meilleure balance bénéfices-risques que ces médicaments à écarter.

● En situation d’impasse thérapeutique dans une maladie grave, il n’est pas justi é d’exposer les

patients à des risques graves, quand l’efficacité clinique n’est pas démontrée. L’utilisation de ces médicaments dans le cadre d’une recherche cli- nique est parfois acceptable, à condition d’infor- mer les patients des inconnues sur la balance bénéfices-risques et des objectifs de l’évaluation. Dans les autres cas, des soins utiles sont à instau- rer pour aider le patient à supporter l’absence d’option capable de changer le pronostic ou améliorer sa qualité de vie.

Pour la sixième année consécutive, Prescrire publie un bilan “des médicaments à écarter

Ce bilan recense des cas documentés de médicaments plus dangereux qu’utiles, avec pour objectif d’aider à choisir des soins de qualité, de ne pas nuire aux patients et d’éviter des dommages disproportionnés. Il s’agit de médicaments (parfois une forme ou un dosage particulier) à écarter des soins dans toutes les si- tuations cliniques pour lesquelles ils sont autorisés en France ou dans l’Union européenne.

Sur quelles données repose ce bilan des médica- ments à écarter ? Quelle est notre méthode pour déterminer la balance bénéfices-risques d’un médicament ?

Le résultat d’une méthode fiable, rigoureuse et indépendante

Ce bilan porte sur les médicaments dont l’analyse détaillée a été publiée dans Prescrire au cours des années 2010 à 2017, soit 8 années. Il s’agit d’analyses de nouvelles spécialités pharmaceutiques, de nou- velles indications, de suivis d’évaluation, tant sur les effets indésirables que sur les données d’efficacité, et parfois de réactualisations de données concernant certains effets indésirables d’un médicament.

Un des principaux objectifs de Prescrire est d’ap- porter aux soignants, et ainsi aux patients, des in- formations claires, synthétiques, ables et actuali- sées, indépendantes des conflits d’intérêts commerciaux ou corporatistes, dont ils ont besoin pour leur pratique.

L’organisation de Prescrire répond à ces principes afin de garantir la qualité des informations apportées aux abonnés : une équipe de rédaction issue de divers professions de santé et modes d’exercice, exempte de con it d’intérêts, s’appuyant sur un vaste réseau de relecteurs (spécialistes très divers, méthodologistes et praticiens représentatifs du lectorat), un processus de rédaction collective (symbolisé par la signature “Prescrire”) avec de multiples contrôles qualité et regards croisés tout au long de la rédaction d’un article (lire “L’histoire collective du chemin d’un texte Prescrire” sur le site www.prescrire.org).

Et un principe inaltérable d’indépendance. Prescrire est nancé intégralement par les abonnés. Les rmes, pouvoirs publics, assureurs maladie ou organismes chargés de l’organisation des systèmes de soins n’ont aucune prise nancière sur le conte- nu des productions Prescrire.

Comparaison aux options de référence.

L’arrivée de nouveaux médicaments, de nouveaux éléments d’évaluation, de nouvelles données sur les effets indésirables remet constamment en question la balance bénéfices-risques et le choix des options de traitement.

Tous les médicaments ne se valent pas. Dans certaines situations, des médicaments sont utiles : ils apportent un progrès thérapeutique par rapport à d’autres options. En revanche, d’autres médica- ments sont plus nocifs qu’utiles et sont à écarter de la panoplie thérapeutique (3).

L’évaluation des médicaments pa rPrescrire s’appuie sur une recherche documentaire méthodique et reproductible, et un travail collectif d’analyse selon une procédure établie, notamment :

– hiérarchisation des données d’efficacité avec priorité aux données de plus fort niveau de preuves, et d’abord celles issues d’essais comparatifs randomisés, en double aveugle, bien conduits ;

– comparaison au traitement de référence (médica- menteux ou non) quand il existe, suite à la détermination précise du meilleur traitement comparateur ; – détermination des critères d’évaluation clinique les plus pertinents pour les patients, en écartant souvent les critères intermédiaires, tels qu’un ré- sultat biologique, sans preuve d’une efficacité sur la qualité de vie des patients (4,5).

Analyse attentive des effets indésirables.

L’analyse des effets indésirables d’un médicament est plus complexe, car ils sont souvent moins étudiés que l’efficacité. Ce décalage est à prendre en compte.

Pour constituer le pro l d’effets indésirables, l’analyse s’appuie sur les divers signaux apparus au cours des essais cliniques, les parentés pharma- cologiques du médicament et les données de pharmacologie animale.

Au moment de l’autorisation de mise sur le mar- ché (AMM), beaucoup d’incertitudes persistent. Certains effets indésirables, rares mais graves, n’ont pas été repérés lors des essais, et le sont parfois seulement après plusieurs années d’utilisation par un grand nombre de patients (3).

Données empiriques, expérience person- nelle : évaluation entachée de biais majeurs. L’évaluation empirique de la balance bénéfices-risques d’un médicament, basée sur l’expérience personnelle, est importante pour imaginer des pistes de recherche, mais elle est entachée de biais majeurs qui rendent ses résultats de très faible niveau de preuves (3,4). Ainsi, certaines évolutions particulières d’une mala- die sont signalées, sans que l’on sache dans quelle mesure le médicament en est la cause, ni quel est le rôle d’autres facteurs : évolution naturelle de la maladie, effet placebo, effet d’un autre traitement pris à l’insu du soignant, modi cation du mode de vie ou de l’alimentation, etc. Et quand une amélio- ration est observée chez certains patients, l’évaluation empirique ne permet pas de dénombrer les autres patients aggravés par la même intervention (3).

Les données expérimentales obtenues chez des patients ayant participé à des essais cliniques, par- ticulièrement à des essais randomisés en double aveugle versus traitement de référence, sont le principal moyen d’écarter un maximum de biais auxquels expose une évaluation ne comportant que l’observation non comparative d’un nombre limité de patients (3,4).

Maladies graves en impasse thérapeutique : informer sur les conséquences des inter- ventions. En situation d’impasse thérapeutique dans une maladie grave, à titre individuel, les patients font des choix divers : du refus de tout traitement, jusqu’à l’essai de tout médicament ayant une faible probabilité de procurer une amélioration passagère, même au risque d’effets indésirables graves.

Dans certaines situations dont l’issue fatale est prévisible à relativement court terme, des soignants estiment justi é de tenter des traitements “de la dernière chance”, sans toujours en avertir les pa- tients, ou en leur fournissant une information in- complète, sciemment ou non.

Pourtant, les patients en impasse thérapeutique ne sont pas des cobayes. Il est très utile que des patients soient inclus dans une recherche clinique, en ayant connaissance des risques, en sachant que les bénéfices espérés sont incertains. Les chercheurs doivent publier les résultats de ces essais a n de faire évoluer les connaissancesMais le choix pour un patient de ne pas participer à un essai rigoureux ou de refuser un traitement “de la dernière chance”, dont la balance bénéfices-risques est mal cernée, doit lui être présenté comme une véritable option. Pas comme un abandon. L’accom- pagnement, l’attention portée aux patients, les soins symptomatiques, font partie des soins utiles, même s’ils ne visent pas la guérison ou le ralentissement de l’évolution d’une maladie.

Contrairement aux médicaments testés dans des essais cliniques pour lesquels l’incertitude est grande, les médicaments utilisés dans le cadre des soins doivent avoir une balance bénéfices-risques raisonnable. Il est de l’intérêt collectif que l’AMM soit octroyée sur la base d’une efficacité démontrée par rapport au traitement de référence et d’un pro- l d’effets indésirables acceptable au vu de la situa- tion, car une fois l’AMM accordée, en général, l’évaluation de l’efficacité d’un médicament ne progresse plus, ou très peu (3).

Début 2018, sur la base des médicaments analysés par Prescrire entre 2010 et 2017 et autorisés en France ou dans l’Union européenne, ont été recen- sés 90 médicaments plus dangereux qu’utiles dans toutes les indications gurant dans l’AMM, dont 79 sont commercialisés en France (a).

Nous présentons ci-après ces 90 médicaments par domaine thérapeutique, puis, dans chaque domaine, par ordre alphabétique de dénomination commune internationale (DCI).

Il s’agit :

– de médicaments actifs, mais qui compte tenu de la situation clinique exposent à des risques dispro- portionnés par rapport aux bénéfices qu’ils apportent ; – de médicaments anciens dont l’utilisation est dépassée, car d’autres médicaments plus récents ont une balance bénéfices-risques plus favorable ; – de médicaments récents, dont la balance bénéfices- risques s’avère moins favorable que celle de médi- caments plus anciens ;
– de médicaments dont l’efficacité n’est pas prouvée au-delà d’un effet placebo, et qui exposent à des effets indésirables particulièrement graves.

Les principales raisons qui font que la balance bénéfices-risques est défavorable sont expliquées au cas par cas. Quand de meilleures options existent, nous les exposons brièvement. Parfois, il s’agit d’une situation clinique, grave ou non, pour laquelle aucun autre traitement avec une balance bénéfices-risques favorable n’est connu, et nous le mentionnons aussi.

Les modifications apportées par rapport à l’an dernier sont détaillées en encadré page 138.

Cancérologie - Hématologie

● Le défibrotide (Defitelio°), un antithrombotique autorisé dans la maladie veino-occlusive hépatique sévère liée à une greffe de cellules souches hémato- poïétiques, n’a pas été plus ef cace en termes de mortalité ou de rémission complète de la maladie que des soins symptomatiques, dans un essai non aveugle. Mais il expose à des hémorragies parfois mortelles (n° 380 p. 418-419). Mieux vaut se concen- trer sur les mesures préventives et les traitements symptomatiques.

Antitumoraux. Divers antitumoraux ont une balance bénéfices-risques nettement défavorable. Ils sont souvent autorisés dans des situations où les autres traitements semblent inef caces. Plutôt que d’exposer les patients à une toxicité importante sans bénéfice clinique le justi ant, mieux vaut se concen- trer sur des soins symptomatiques adaptés et sur la préservation d’une certaine qualité de vie des patients. ● Le mifamurtide (Mepact° - non commercialisé en France) en ajout à une chimiothérapie dans les ostéosarcomes, n’a pas d’efficacité démontrée en termes d’allongement de la durée de vie, et il expose à des réactions d’hypersensibilité graves, des épan- chements pleuraux et péricardiques, des effets in- désirables neurologiques, des surdités (n° 326 p. 889-892 ; n° 341 p. 236). Il est plus prudent de proposer une chimiothérapie sans mifamurtide.

● Le nintédanib (Vargatef° - non commercialisé en France), un inhibiteur de tyrosine kinases autorisé dans certains cancers bronchiques non à petites cellules, en ajout au docétaxel (Taxotere° ou autre), n’a pas d’efficacité démontrée en termes d’allonge- ment de la durée de vie, et il expose aux nombreux effets indésirables graves liés à l’inhibition de l’angio- genèse, dont : thromboses veineuses, hémorragies, hypertensions artérielles, perforations digestives, troubles de la cicatrisation (n° 389 p. 178-179).

● L’olaparib (Lynparza°) n’a pas d’efficacité démontrée en termes d’allongement de la durée de vie dans les cancers de l’ovaire à un stade avancé en traitement dit d’entretien, chez des femmes en rémission. Il expose à des effets indésirables graves : troubles de l’hématopoïèse, syndromes myélodysplasiques, leucémies myéloïdes aiguës (n° 392 p. 406-410).

● Le panobinostat (Farydak°) n’a pas d’efficacité démontrée en termes d’allongement de la durée de vie dans le myélome multiple réfractaire ou en rechute. Il expose à de nombreux effets indésirables souvent graves et qui touchent de nombreuses fonctions vitales, hâtant la mort de nombreux pa- tients (n° 392 p. 413-414).

a- Le nintédanib est cité deux fois dans ce bilan : dans des cancers bronchiques sous le nom Vargatef° (non commercialisé en France) ; dans la brose pulmonaire idio- pathique sous le nom Ofev° (commercia- lisé en France). Il n'a été compté qu'une fois comme médicament à écarter.

90 médicaments autorisés plus dangereux qu’utiles

Actualisations 2018 dans le bilan des médicaments à écarter

Trois médicaments qui guraient dans le bilan 2017 des médicaments que Prescrire conseille d’écarter ne sont plus disponibles ou autorisés : le ranélate de strontium (Protelos°) dans l’ostéoporose, dont la rme a cessé la commercialisation mondiale mi-2017 (n° 403 p. 343) ; l’association dexaméthasone + salicylamide + salicylate d’hydroxyéthyle (Percutalgine°) dans les tendinites et entorses, dont la rme a cessé la commercialisation en France ; le catumaxomab (Removab°) dans l’ascite maligne, dont la rme a demandé le retrait d’au- torisation de mise sur le marché dans l’Union européenne.

Canaglifiozine et omalizumab : évaluation de nouvelles données en cours par Prescrire en 2018. Des médicaments signalés comme à écarter début 2017 ne furent pas dans le bilan cette année en raison de réévaluations par la Rédaction.

La canaglifiozine (Invokana°) pour laquelle notre analyse de nouvelles données est en cours début 2018 ; et, par cohérence du fait d’un mécanisme d’action voisin, nous retirons aussi de ce bilan 2018 la dapagli ozine (Forxiga°).

L’omalizumab(Xolair°),un anticorps monoclonal recombinant anti-IgE, dont nous réévaluons la balance bénéfices-risques dans l’asthme grave ; et, par cohérence en raison d’un mécanisme d’action et d’effets indésirables proches, le mépolizumab (Nucala°), un anticorps mono- clonal anti-interleukine-5.

Ajouts en 2018 : métopimazine, nifuroxazide, etc. Nous avons analysé en 2017 les effets indésirables cardiaques de la métopimazine (Vogalène°, Vogalib°), un neuro- leptique du groupe des phénothiazines couramment utili- sé en France comme antiémétique, avec environ 4 millions de patients exposés sur l’année 2016, le plus souvent lors d’une gastroentérite. Les rares données disponibles montrent qu’elle expose à des troubles cardiaques graves (dont syncopes, troubles du rythme, morts subites) dis- proportionnés dans ces nausées et vomissements passa- gers (n° 411 p. 24-27).

Quatre autres médicaments ont été ajoutés car leur balance bénéfices-risques est défavorable dans toutes les indications dans lesquelles ils sont autorisés : le nifuroxa- zide (Ercéfuryl° ou autre), un “anti-infectieux” intestinal ; l’association à doses xes estrogènes conjugués équins + bazédoxifène (Duavive° - non commercialisé en France) dans les symptômes liés à la ménopause, le ro umilast (Daxas° - non commercialisé en France) dans la broncho- pneumopathie chronique obstructive sévère, et le sélexi- pag (Uptravi°) dans l’hypertension artérielle pulmonaire.

● La trabectédine (Yondelis°), sans efficacité tangible démontrée par des essais comparatifs dans les can- cers de l’ovaire et les sarcomes des tissus mous, expose à des effets indésirables graves très fréquents, digestifs, hématologiques, hépatiques et musculaires (n° 302 p. 896 ; n° 326 p. 892 ; n° 360 p. 792-795). Dans les cancers de l’ovaire, il n’est pas raisonnable de l’ajouter à une chimiothérapie à base de sel de platine. Dans les sarcomes des tissus mous, quand les chimiothérapies n’ont pas été ef caces, mieux vaut se concentrer sur des soins symptomatiques visant à limiter les conséquences de la maladie.

● Le vandétanib (Caprelsa°) n’a pas d’efficacité démontrée en termes d’allongement de la durée de vie dans les cancers médullaires de la thyroïde métastasés ou non opérables. Les essais cliniques, en comparaison à un placebo, comportent trop de perdus de vue (patients ayant quitté l’essai avant la n) pour démontrer un allongement du délai avant aggravation de la maladie ou décès. Il expose un tiers des patients à des effets indésirables graves (diarrhées, pneumonies, hypertensions artérielles), et aussi à des pneumopathies interstitielles, des torsades de pointes et des morts subites (n° 342 p. 256-259 ; n° 408 p. 737-738).

● La vin unine (Javlor°) est d’efficacité incertaine dans les cancers de la vessie avancés ou métastasés, avec une augmentation de la durée médiane de survie limitée au mieux à deux mois par rapport aux soins symptomatiques, selon un essai clinique de faible niveau de preuves. Elle expose à des effets

Page 138 • La revue Prescrire • Février 2018 • Tome 38 N° 412

indésirables hématologiques fréquents (dont des aplasies médullaires), des infections graves et des troubles cardiovasculaires (torsades de pointes, infarctus du myocarde, ischémies cardiaques), parfois mortels (n° 320 p. 415 ; n° 360 p. 792-795).

Cardiologie

● L’aliskirène (Rasilez° - non commercialisé en France), un hypotenseur inhibiteur de la rénine, n’a pas d’efficacité démontrée en termes de diminution des accidents cardiovasculaires. À l’opposé, un essai chez des patients diabétiques a montré qu’il expose à un surcroît d’accidents cardiovasculaires et d’insuf sances rénales (n° 290 p. 885-888 ; n° 341 p. 183 ; n° 349 p. 820 ; n° 381 p. 506 ; n° 403 p. 339- 340). Choisir parmi les nombreux hypotenseurs éprouvés avec succès est une meilleure option, notamment un diurétique thiazidique ou un in- hibiteur de l’enzyme de conversion (IEC).

● Le béza brate (Befizal°), le cipro brate (Lipanor° ou autre) et le féno brate (Lipanthyl° ou autre), des hypocholestérolémiants sans efficacité préventive cardiovasculaire, exposent à de nombreux effets indésirables, notamment cutanés, hématologiques et rénaux (n° 194 p. 282-288 ; n° 271 p. 296 ; n° 329 p. 193). Quand un brate est justi é, le gem brozil (Lipur°) est le seul qui a une certaine efficacité dé- montrée sur les complications cardiovasculaires de l’hypercholestérolémie. Mais à condition de surveiller étroitement la fonction rénale et l’activité CPK sérique.

● La dronédarone (Multaq°), un antiarythmique proche de l’amiodarone (Cordarone° ou autre), est moins ef cace que l’amiodarone en termes de prévention des récidives de brillation auriculaire, avec au moins autant d’effets indésirables graves, notamment hépa- tiques, pulmonaires et cardiaques (n° 316 p. 90-94, n° 339 p. 17-18). L’amiodarone est un meilleur choix.

● L’ivabradine (Procoralan°), un inhibiteur du courant cardiaque IF, expose à des troubles visuels et des troubles cardiovasculaires, notamment des infarc- tus du myocarde, des bradycardies parfois sévères et autres troubles du rythme cardiaque. Elle n’ap- porte pas de progrès dans l’angor ni dans l’insuf - sance cardiaque (n° 278 p. 806 ; n° 321 p. 488 ; n° 348 p. 729 ; n° 350 p. 900 ; n° 373 p. 827 ; n° 380 p. 421 ; n° 403 p. 341).

Dans l’angor, on dispose de traitements éprouvés et efficaces : des bêtabloquants, voire des inhibiteurs calciques tels que l’amlodipine (Amlor° ou autre) ou le vérapamil (Isoptine° ou autre). Dans l’insuf sance cardiaque, il existe de meilleurs choix : s’abstenir d’ajouter un médicament au traitement déjà optimisé, ou utiliser un bêta- bloquant d’efficacité démontrée sur la mortalité.

● Le nicorandil (Adancor° ou autre), un vasodilatateur sans efficacité démontrée au-delà de l’effet symp- tomatique en prévention de la crise d’angor d’effort, expose à des ulcérations cutanéomuqueuses parfois graves (n° 321 p. 514 ; n° 336 p. 742-743 ; n° 342 p. 268 ; n° 345 p. 516). Un dérivé nitré est une meil- leure option en prévention de la crise d’angor d’effort.

● L’olmésartan (Alteis°, Olmetec°, et en association à doses xes avec l’hydrochlorothiazide dans Alteisduo°, Coolmetec° ou avec l’amlodipine dans Axeler°, Sevikar°), un antagoniste de l’angiotensine II (alias sartan), n’est pas plus ef cace que les autres sartans sur les complications cardiovasculaires de l’hypertension artérielle. Mais il expose à des entéro- pathies avec des diarrhées chroniques parfois sé- vères et des pertes de poids, et peut-être un excès de mortalité cardiovasculaire (n° 324 p. 742 ; n° 362 p. 913 ; n° 374 p. 901 ; n° 388 p. 110-111). Il est pré- férable de choisir un autre sartan parmi les nombreux disponibles tels que le losartan (Cozaar° ou autre) ou le valsartan (Nisis°,Tareg° ou autre), qui ne sont pas connus pour exposer à ces effets indésirables.

● La ranolazine (Ranexa° - non commercialisé en France), un anti-angoreux de mécanisme d’action mal connu, expose à des effets indésirables disproportion- nés en regard de son effet minime en termes de dimi- nution du nombre de crises d’angor : troubles diges- tifs et neuropsychiques, palpitations, bradycardies, hypotensions artérielles, allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme, œdèmes périphériques (n° 305 p. 168-171 ; n° 350 p. 317 ; n° 401 suppl. 2-3-7). ● La trimétazidine (Vastarel° ou autre), une substance aux propriétés incertaines utilisée dans l’angor sans ef cacité démontrée au-delà d’un modeste effet symptomatique, notamment lors de tests d’effort, expose à des syndromes parkinsoniens, des hallu- cinations et des thrombopénies (n° 342 p. 260-261 ; n° 357 p. 507 ; n° 404 p. 423-424). Il est préférablede choisir des traitements mieux éprouvés dans l’angor : certains bêtabloquants, voire des inhibiteurs calciques tels que l’amlodipine ou le vérapamil.

● Le vernakalant (Brinavess° - non commercialisé en France), un antiarythmique injectable utilisé dans la brillation auriculaire, est sans efficacité démon- trée en termes de mortalité, ou de diminution des accidents thromboemboliques ou cardiovasculaires. Il expose entre autres à de nombreux troubles du rythme cardiaque (n° 339 p. 16). En cas de cardio- version médicamenteuse, il est plus prudent d’uti- liser en premier choix l’amiodarone.

Dermatologie - Allergologie

● La méquitazine (Primalan°), un antihistaminique H1 sédatif et atropinique utilisé dans les allergies, d’efficacité modeste, expose plus que d’autres anti- histaminiques H1 à des troubles du rythme cardiaque par allongement de l’intervalle QT de l’électrocardio- gramme, chez les patients dont l’isoenzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 métabolise lentement (ce qui n’est le plus souvent pas connu), et en cas d’asso- ciation avec des médicaments inhibiteurs de cette isoenzyme (n° 337 p. 819). Un antihistaminique H1 dit non sédatif et non atropinique tel que la cétirizine (Zyrtec° ou autre) ou la loratadine (Clarityne° ou autre) est une meilleure option dans cette situation. ● La prométhazine injectable (Phénergan°), un anti- histaminique H1 utilisé dans l’urticaire sévère, ex- pose à des thromboses, des nécroses cutanées et des gangrènes, après extravasation ou injection par voie intra-artérielle par erreur (n° 327 p. 59). La dexchlorphéniramine injectable (Polaramine°), qui ne semble pas exposer à ces risques, est une meil- leure option.

● Le tacrolimus dermique (Protopic°), un immuno- dépresseur utilisé dans l’eczéma atopique, expose à des cancers cutanés et des lymphomes, des effets indésirables disproportionnés au regard d’une efficacité peu différente de celle d’un dermocorticoïde (n° 245 p. 805-809 ; n° 311 p. 653 ; n° 331 p. 393 ; n° 343 p. 345 et 361 ; n° 367 p. 343). Un dermocorti- coïde géré à bon escient lors des poussées est une meilleure option dans cette situation (b).

Diabétologie - Nutrition

Diabète. Divers hypoglycémiants ont une balance bénéfices-risques défavorable. Ils sont faiblement hypoglycémiants, sans efficacité clinique démontrée sur les complications du diabète (accidents cardio- vasculaires, insuf sances rénales, atteintes neuro-

b- Le tacrolimus sous forme orale ou injectable (Prograf° ou autre) est un immunodépresseur de base chez les patients greffés, situation dans laquelle sa balance bénéfices-risques est nettement favorable (n° 401 suppl. 10-1).logiques, etc.), mais apportent surtout des effets indésirables. Un traitement éprouvé avec la met-formine (Glucophage° ou autre) voire, en cas d’effet insuffisant, un traitement avec un sulfamide hypoglycémiant tel que le glibenclamide (Daonil° ou autre) ou une insuline, ou parfois accepter de viser une HbA1c moins stricte, sont des choix beaucoup plus raisonnables.

● Les gliptines, alias inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4), l’alogliptine (Vipidia°, et associée avec la metformine dans Vipdomet° - non commer- cialisés en France), la linagliptine (Trajenta°, et as- sociée avec la metformine dans Jentadueto° - non commercialisés en France), la saxagliptine (Ongly- za°, et associée avec la metformine dans Kombo- glyze°), la sitagliptine (Januvia°, Xelevia°, et associée avec la metformine dans Janumet°, Velmetia°) et la vildagliptine (Galvus°, et associée avec la metformine dans Eucreas°), ont un pro l d’effets indésirables chargé, notamment : des réactions d’hypersensibilité graves (dont des anaphylaxies et des atteintes cutanées telles que des syndromes de Stevens- Johnson) ; des infections, notamment urinaires et des voies respiratoires hautes ; des pancréatites ; des pemphigoïdes bulleuses ; des obstructions in- testinales(n°347p.655;n°349p.811;n°352p.97 et105;n°354p.255;n°362p.900;n°365p.170; n°366p.256;n°373p.829;n°379p.326-327; n° 383 p. 665 ; n° 402 p. 262).

● La pioglitazone (Actos° - non commercialisé en France) a un pro l d’effets indésirables chargé, avec notamment des insuf sances cardiaques, des fractures osseuses et des cancers de la vessie (n° 342 p. 262 ; n° 374 p. 915-923).

Perte de poids. Début 2018, aucun médicament ne permet de perdre du poids de façon durable et sans risque. Mieux vaut s’en tenir à des modi ca- tions d’activité physique et diététiques avec, si nécessaire, un soutien psychologique.

● L’association bupropione + naltrexone (Mysimba° - non commercialisé en France), comporte une sub- stance chimiquement proche des amphétamines, la bupropione, associée avec un antagoniste des récepteurs opioïdes (lire aussi dans la section Psy- chiatrie - Dépendances pages 143-144) (n° 380 p. 406-412).

● L’orlistat (Xenical° ou autre) a une efficacité mo- deste et temporaire en termes de perte de poids, environ 3,5 kg de plus qu’avec un placebo en 12 mois à 24 mois, sans preuve d’effet favorable à long terme, au prix de troubles digestifs très fréquents, d’atteintes hépatiques, d’hyperoxaluries, et de fractures osseuses chez les adolescents. L’orlistat modi e l’absorption digestive de nombreuses sub- stances, et expose à des carences et à une diminu- tion de l’efficacité de certains médicaments : vita- mines liposolubles A, D, E et K, hormones thyroïdiennes, certains antiépileptiques. L’efficacité des contraceptifs oraux est diminuée en cas de diarrhées sévères (n° 222 p. 740-743 ; n° 305 p. 175 ; n° 349 p. 829 ; n° 401 suppl. 13-1-3).

Douleur - Rhumatologie

Parmi les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont un pro l d’effets indésirables commun, mais certains exposent à moins de risques que d’autres. Quand le paracétamol n’est pas suf sant, l’ibuprofène (Brufen° ou autre) et le naproxène (Naprosyne° ou autre), à la plus petite dose ef cace et pour une durée aussi courte que possible, sont les options les moins à risque.

● Les coxibs : le célécoxib (Celebrex° ou autre), l’étoricoxib (Arcoxia° ou autre) et le parécoxib (Dynastat°) exposent à un surcroît d’accidents cardiovasculaires (dont thromboses et infarctus du myocarde) et d’effets indésirables cutanés par rap- port à d’autres AINS aussi ef caces (n° 344 p. 419 ; n° 361 p. 831 ; n° 374 p. 902 ; n° 384 p. 748-750 ; n° 409 p. 825).

● L’acéclofénac (Cartrex° ou autre) et le diclofénac (Voltarène° ou autre) par voie orale exposent à un surcroît d’effets indésirables cardiovasculaires (dont infarctus du myocarde, insuf sances cardiaques) et de morts d’origine cardiovasculaire par rapport à d’autres AINS aussi ef caces (n° 362 p. 899 ; n° 374 p. 898 ; n° 384 p. 748-750).

● Le kétoprofène en gel (Ketum° gel ou autre) expose à un surcroît de photosensibilisations (eczémas, éruptions bulleuses) par rapport à d’autres AINS topiques aussi ef caces (n° 316 p. 114 ; n° 319 p. 338- 339 ; n° 321 p. 501 + III de couv. ; n° 324 p. 735 ; n° 362 p. 899 ; n° 412 p. 109).

● Le piroxicam par voie générale (Feldène° ou autre) expose à un surcroît de troubles digestifs et cutanés (dont des syndromes de Lyell), sans être plus ef cace que d’autres AINS (n° 321 p. 498).

Arthrose.

Des médicaments autorisés pour leur action supposée sur le processus aboutissant à l’arthrose sont à écarter, car ils n’ont pas d’efficacité démontrée au-delà de l’effet placebo, et des effets indésirables notables. On ne connaît pas de médi- cament agissant sur l’altération des articulations avec une balance bénéfices-risques favorable.

● La diacéréine (Art 50° ou autre), expose à des troubles digestifs (dont des hémorragies digestives et des mélanoses coliques), des œdèmes de Quincke et des hépatites (n° 282 p. 273-274 ; n° 321 p. 153 ; n° 375 p. 12 ; n° 380 p. 420).

● La glucosamine (Volta ex° ou autre) expose à des réactions allergiques (angiœdèmes, néphropathies interstitielles aiguës) et à des hépatites (n° 300 p. 732 ; n° 323 p. 663 ; n° 353 p. 183 ; n° 380 p. 420).

Divers. D’autres médicaments utilisés dans des douleurs spéci ques ou en rhumatologie sont à écarter.
● La capsaïcine en patchs (Qutenza°), un extrait de piment rouge utilisé dans les douleurs neuro- pathiques, est à peine plus ef cace qu’un placebo, mais elle expose à des irritations, des douleurs importantes et des brûlures (n° 318 p. 250-253 ;

n° 396 p. 734-736). Même après échec des autres médicaments de la douleur par voie générale ou locale, telle la lidocaïne en emplâtres (Versatis°), il n’est pas prudent d’utiliser la capsaïcine.

● Le dénosumab dosé à 60 mg (Prolia°) a une efficacité très modeste en prévention des fractures dans l’ostéoporose et n’a pas d’efficacité clinique démontrée dans la “perte osseuse” au cours du cancer de la prostate. Il expose à des effets indési- rables disproportionnés : des douleurs dorsales, musculaires et osseuses, et des infections graves (dont des endocardites) liées aux effets immuno- dépresseurs de cet anticorps monoclonal (n° 329 p. 168-172 ; n° 362 p. 901 ; n° 385 p. 806). Dans l’ostéoporose, quand les moyens non médicamen- teux et l’apport de calcium et de vitamine D sont d’efficacité insuf sante, l’acide alendronique (Fo- samax° ou autre), voire le raloxifène (Evista° ou autre) en alternative, ont une meilleure balance bénéfices-risques, malgré les limites importantes de ces médicaments. Dans la “perte osseuse”, on ne connaît pas de médicament satisfaisant (c).

● Des myorelaxants sans efficacité démontrée audelà de l’effet placebo : le méthocarbamol (Lumi- relax°) expose à de nombreux effets indésirables, dont des troubles digestifs et des atteintes cutanées (dont des angiœdèmes) ; le thiocolchicoside (Mio- rel° ou autre), proche de la colchicine, expose à des diarrhées, des gastralgies, des photodermatoses, peut-être des convulsions, il est génotoxique et tératogène (n° 282 p. 258 ; n° 321 p. 498 ; n° 313 p. 833 ; n° 367 p. 342 ; n° 384 p. 751-753 ; n° 400 p. 101-102). Il n’est pas justi é d’exposer les patients à ces effets indésirables pour si peu d’efficacité. Un médicament ef cace sur la douleur, tel le paracé- tamol, en maîtrisant sa posologie, est une meilleure option.

● La quinine (Hexaquine°, Okimus°) autorisée dans les crampes, expose à des effets indésirables graves, parfois mortels, disproportionnés au regard d’une efficacité faible : des réactions anaphylactiques, des troubles hématologiques (dont des thrombopénies, des anémies hémolytiques, des agranulocytoses, des pancytopénies), des troubles du rythme car- diaque(n°337p.820;n°344p.421;n°406p.579). On ne connaît pas de médicament avec une balance bénéfices-risques favorable dans les crampes ; des étirements réguliers sont parfois utiles (n° 362 p. 930-931) (d).

● L’association colchicine + poudre d’opium + tiémonium dans la spécialité Colchimax°, a une balance bénéfices-risques défavorable dans la crise de goutte en raison de la présence de la poudre d’opium et du tiémonium qui masquent les diarrhées, un des premiers signes de surdose parfois mortelle de la colchicine (n° 350 p. 901). Un anti-in ammatoire non stéroïdien, voire un corticoïde, sont de meil- leures options dans la crise de goutte.

● L’association prednisolone + salicylate de dipro- pylène glycol dans la spécialité Cortisal° (n° 338 p. 898) en application cutanée, expose aux effets indésirables des corticoïdes et aux réactions d’hyper- sensibilité des salicylés. D’autres options ont une balance bénéfices-risques favorable pour soulager la douleur en cas d’entorse ou de tendinite, en complément de mesures non médicamenteuses (repos, glace, attelles, etc.), telles que le paracétamol oral en maîtrisant sa posologie, ou l’ibuprofène topique (Advil° gel ou autre).

Gastro-entérologie

● La dompéridone (Motilium° ou autre), le dropéridol (Droleptan° ou autre) et la métopimazine (Vogalène°, Vogalib°), des neuroleptiques, exposent à des troubles du rythme cardiaque et des morts subites, effets indésirables disproportionnés par rapport aux symptômes traités et à leur faible efficacité sur les nausées et vomissements, et sur les re ux gastro-œsophagiens pour la dompéridone (n° 340 p. 108 ; n° 341 p. 196 ; n°353p.182;n°365p.195-197etIIIdecouv.;n°369 p.555;n°371p.662;n°391p.351-354;n°403 p. 338-339 ; n° 404 p. 422 ; n° 411 p. 24-27). Dans les re ux gastro-œsophagiens, d’autres médicaments ont une balance bénéfices-risques favorable, tels que les antiacides ou l’oméprazole (Mopral° ou autre). Dans les rares situations où un neuroleptique anti- émétique semble justi é, mieux vaut choisir le métoclopramide (Primpéran° ou autre), qui expose aussi à des accidents cardiaques graves, mais dont l’efficacité est démontrée sur les nausées et vomis- sements : à utiliser à la plus faible dose possible, sous surveillance rapprochée, avec prise en compte des interactions.

● Le nifuroxazide (Ercéfuryl° ou autre), un “anti- infectieux” intestinal sans efficacité clinique démon- trée dans les diarrhées, expose à des effets immuno- logiques graves (n° 404 p. 426). Le traitement des diarrhées aiguës repose avant tout sur la compen- sation des pertes liquidiennes.

● Le prucalopride (Resolor°), un médicament appa- renté aux neuroleptiques et autorisé dans la consti- pation chronique, a une efficacité modeste, chez environ un patient sur six seulement. Son pro l d’effets indésirables est mal cerné, notamment les effets indésirables cardiovasculaires (palpitations, accidents cardiovasculaires ischémiques, doutes sur un allongement de l’intervalle QT de l’électrocardio- gramme), les dépressions et idées suicidaires, et les risques tératogènes (n° 328 p. 90-94 ; n° 339 p. 16 ; n° 391 p. 336-337). Une constipation ne justi e pas d’exposer à de tels risques. Quand des mesures diététiques ne suf sent pas, les laxatifs de lest et les laxatifs osmotiques, ou très ponctuellement d’autres laxatifs (lubri ants, voire stimulants, ou par voie rectale), gérés avec patience et minutie, sont des choix moins risqués que le prucalopride.

c- Une autre spécialité à base de dénosumab, dosé à 120 mg, Xgeva°, est autorisée notamment chez les patients atteints de métastases osseuses d’une tumeur solide. Dans cette situation, le dénosumab n’est qu’une option parmi d’autres, sans que sa balance bénéfices-risques soit nettement défa- vorable (n° 341 p. 174-176).d- La quinine est parfois utile dans le paludisme (n° 360 p. 732).

Gynécologie - Endocrinologie

Deux médicaments autorisés dans le traitement hor-monal substitutif de la ménopause sont à écarter car leur balance bénéfices-risques est nettement défavo- rable. Quand un traitement hormonal est choisi, malgré les risques, une association estroprogestative la plus faiblement dosée et pendant la durée la plus courte possible est l’option la plus raisonnable.

● L’association à doses xes estrogènes conjugués équins + bazédoxifène (Duavive° - non commercia- lisé en France), un estrogène + un agoniste-antagoniste des récepteurs estrogéniques, dont les risques de thromboses et de cancers hormonodépendants ont été trop peu évalués (n° 401 p. 167-169).

● La tibolone (Livial°), un stéroïde de synthèse, a des propriétés androgéniques, estrogéniques et progestatives. Elle expose à des troubles cardio- vasculaires, des cancers du sein ou de l’ovaire, etc. (n° 223 p. 807-811 ; n° 320 p. 432).

Infectiologie

● La moxi oxacine (Izilox° ou autre), un antibiotique de la famille des uoroquinolones pas plus ef cace que d’autres, expose à des syndromes de Lyell, des hépatites fulminantes, et un surcroît de troubles cardiaques (n° 231 p. 565-568 ; n° 305 p. 174 ; n° 327 p. 12 ; n° 371 p. 661). Une autre uoroquinolone telle que la cipro oxacine (Ci ox° ou autre) ou l’o oxacine (O ocet° ou autre) est une meilleure option.

● La télithromycine (Ketek°), un antibiotique macro- lide sans avantage sur les autres, expose à un surcroît d’allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme, d’hépatites, de troubles visuels et de pertes de connaissance (n° 233 p.731- 734 ; n° 316 p. 115 ; n° 369 p. 512-515 ; n° 401 suppl. 16-1-11). Un autre macrolide tel que la spiramycine (Rovamycine° ou autre) ou l’azithromycine (Zithro- max° ou autre) est une meilleure option.

Neurologie

Maladie d’Alzheimer. Les médicaments de la maladie d’Alzheimer disponibles début 2018 ont une efficacité minime et transitoire. Ils sont peu maniables en raison d’effets indésirables disproportionnés et exposent à de nombreuses interactions. Aucun de ces médicaments n’a d’efficacité démontrée pour ralentir l’évolution vers la dépendance et ils exposent à des effets indésirables graves, parfois mortels. Or ils sont utilisés en traitement prolongé et impliqués dans des interactions dangereuses (n° 363 p. 23 ; n° 364 p. 114). Mieux vaut se concentrer sur l’aide à l’organisation du quotidien, le maintien d’activité, l’accompagnement et l’aide de l’entourage.

Page 142 • La revue Prescrire • Février 2018 • Tome 38 N° 412

● Le donépézil (Aricept° ou autre), la galantamine (Reminyl° ou autre), la rivastigmine (Exelon° ou autre), des anticholinestérasiques, exposent à : des troubles digestifs dont des vomissements parfois graves ; des troubles neuropsychiques ; des troubles car- diaques, dont des bradycardies, des malaises et des syncopes, et des troubles de la conduction cardiaque. Le donépézil expose aussi à des hypersexualités (n°337p.824-825;n°340p.109;n°344p.425-426; n°349p.833;n°376p.105;n°381p.506;n°401 suppl. 12-5 ; n° 398 p. 904 ; n° 409 p. 830).

● La mémantine (Ebixa° ou autre), un antagoniste des récepteurs NMDA du glutamate, expose à : des troubles neuropsychiques tels qu’hallucinations, confusions, sensations vertigineuses, céphalées, conduisant parfois à des comportements violents, des convulsions ; des insuf sances cardiaques (n° 359 p. 665 ; n° 401 suppl. 12-5 ; n° 398 p. 904).

Sclérose en plaques. Le traitement “de fond” de référence de la sclérose en plaques est un inter- féron bêta (Avonex°, Rebif°, Betaferon° ou autre), malgré ses limites et ses nombreux effets indési- rables. La balance bénéfices-risques des autres traitements “de fond” n’est pas plus favorable, voire nettement défavorable. C’est notamment le cas pour trois immunodépresseurs qui exposent à des risques disproportionnés et qui sont à éviter.

● L’alemtuzumab (Lemtrada°), un anticorps mono- clonal antilymphocytaire, n’a pas d’efficacité clinique démontrée, et il expose à de nombreux effets indé- sirables graves, parfois mortels, notamment : réac- tions liées à la perfusion (dont brillations auricu- laires et hypotensions), infections, troubles auto-immuns fréquents (dont troubles thyroïdiens, purpuras thrombopéniques, cytopénies et néphro- pathies) (n° 374 p. 897 ; n° 384 p. 795).

● Le natalizumab (Tysabri°), un anticorps monoclo- nal, expose à des infections opportunistes graves, parfois mortelles, dont des leucoencéphalopathies multifocales progressives, des réactions d’hyper- sensibilité parfois graves, des atteintes hépatiques (n°330p.261;n°333p.508;n°374p.896;n°398 p. 899 ; n° 399 p. 24).

● Le téri unomide (Aubagio°) expose à des effets indésirables graves, parfois mortels : atteintes hépa- tiques, leucopénies et infections. Il expose aussi à des neuropathies périphériques (n° 373 p. 808-812).

Divers. Des médicaments utilisés dans la migraine et la maladie de Parkinson sont à écarter.
● La unarizine (Sibelium°) et l’oxétorone (Nocer- tone°), des neuroleptiques utilisés en prévention des crises de migraine, ont une efficacité au mieux modeste (environ une crise en moins tous les deux mois pour la unarizine), et exposent à des troubles extrapyramidaux, des troubles cardiaques et des prises de poids (n° 321 p. 499 ; n° 359 p. 662). Mieux vaut choisir d’autres options telles que le proprano- lol (PropranololTeva° ou autre).

● La tolcapone (Tasmar°), un antiparkinsonien in- hibiteur de la COMT, expose à des atteintes hépatiques parfois mortelles (n° 330 p. 273-279). Quand les autresoptions thérapeutiques sont épuisées, l’entacapone (Comtan° ou autre) est une meilleure option.

Ophtalmologie

● La ciclosporine en collyre (Ikervis°) utilisée dans la sécheresse oculaire avec kératite sévère expose à des douleurs et irritations oculaires fréquentes, à des effets immunodépresseurs et peut-être des cancers oculaires ou péri-oculaires, alors qu’elle n’a pas d’efficacité clinique démontrée (n° 397 p. 805-806). Il est plus prudent de rechercher un soulagement par exemple avec les divers substituts de larmes disponibles (e). ● L’idébénone (Raxone°) n’est pas plus ef cace qu’un placebo selon un essai dans la neuropathie optique héréditaire de Leber, et elle expose à des effets indésirables, dont des atteintes hépatiques (n° 395 p. 651-652). Début 2018, on ne connaît pas de trai- tement avec une balance bénéfices-risques favorable de cette maladie rare.

Pneumologie - ORL

● Les décongestionnants par voies orale et nasale (l’éphédrine, la naphazoline, l’oxymétazoline, la phényléphrine, la pseudoéphédrine et le tuami- noheptane) sont des sympathomimétiques va- soconstricteurs. Ils exposent à des troubles cardio-vasculaires graves voire mortels (poussées hypertensives, accidents vasculaires cérébraux, troubles du rythme cardiaque dont brillations auriculaires) et à des colites ischémiques, effets indésirables disproportionnés pour des médicaments destinés à soulager des troubles bénins et d’évolu- tion rapidement favorable tels que ceux du rhume (n°312p.751-753;n°342p.263-264;n°345p.505; n° 348 p. 738 et 743 ; n° 351 p. 25 ; n° 352 p. 103 ; n° 361 p. 834 ; n° 395 p. 666-667 ; n° 399 p. 24).

● L’ambroxol (Muxol° ou autre) et la bromhexine (Bisolvon°), des mucolytiques, n’ont pas d’efficacité clinique démontrée au-delà d’un effet placebo, et ils exposent à des réactions anaphylactiques et à des réactions cutanées graves, parfois mortelles, telles que des érythèmes polymorphes, des syndromes de Stevens-Johnson et des syndromes de Lyell (n° 400 p. 101). Ces effets indésirables sont disproportionnés pour soulager des maux de gorge ou des toux.

● La pholcodine, un opioïde utilisé dans le traitement symptomatique de la toux, expose à un risque de sensibilisation aux curares utilisés en anesthésie générale (n° 349 p. 830 ; n° 400 p. 106). Ce risque grave n’est pas connu avec d’autres opioïdes. La toux est une affection bénigne qui ne justi e pas l’exposition à un tel risque. Quand un médicament actif contre la toux apparaît souhaitable, mieux vaut choisir le dex- trométhorphane, malgré ses limites (n° 358 p. 818). ● Le tixocortol en pulvérisation buccale (associé avec la chlorhexidine (Thiovalone° ou autre)), un corticoïde autorisé dans les maux de gorge, expose à des réactions allergiques à type d’œdèmes cuta- néomuqueux de la face, de glossites, voire d’œdèmesde Quincke (n° 320 p. 417) (f). Quand un médicament semble nécessaire pour soulager les maux de gorge, le paracétamol, en maîtrisant sa posologie, est une meilleure option.

● Le mannitol inhalé (Bronchitol° - non commercia- lisé en France), à visée mucolytique, n’a pas d’efficacité clinique probante dans la mucoviscidose, et il expose à des bronchospasmes et des hémoptysies (n° 362 p. 887-890). Il est préférable de choisir d’autres mucolytiques, tels que la dornase alfa (Pulmozyme°), faute de mieux.

● Le nintédanib (Ofev°), un inhibiteur de tyrosine kinases avec effet antiangiogenèse, n’a pas d’efficacité démontrée dans la brose pulmonaire idio- pathique, que ce soit en termes de durée de vie, d’aggravation de la brose ou sur les symptômes. Il expose à des atteintes hépatiques et aux nombreux effets indésirables graves liés à l’effet antiangio- genèse, dont : thromboses veineuses, hémorragies, hypertensions artérielles, perforations digestives, troubles de la cicatrisation (n° 389 p. 180). Mieux vaut se concentrer sur des soins symptomatiques. ● Le ro umilast (Daxas° - non commercialisé en France), un anti-in ammatoire inhibiteur de la phosphodiestérase de type 4, n’a pas d’efficacité démontrée sur la mortalité, ni sur la qualité de vie des patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sévère, alors qu’il expose à des effets indésirables digestifs, des pertes de poids, des troubles psychiques (dont dépressions et suicides), et peut-être à des cancers (n° 343 p. 328- 333 ; n° 392 p. 435-443). Malgré ses limites, le traitement de ces patients repose sur les broncho- dilatateurs inhalés, associés parfois avec un corti- coïde inhalé, voire une oxygénothérapie.

● Le sélexipag (Uptravi°), un agoniste des récepteurs de la prostacycline par voie orale, a un effet symptomatique minime chez les patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire. Un excès de mortalité a été observé dans le principal essai cli- nique ayant évalué le sélexipag, et il expose à de nombreux effets indésirables liés à la vasodilatation (n° 403 p. 337 et 354).

Psychiatrie - Dépendances

Antidépresseurs. Plusieurs médicaments autori- sés dans la dépression exposent plus que d’autres antidépresseurs à des risques graves, sans avoir une meilleure ef cacité que les autres médicaments de la dépression, qui ont en général une efficacité modeste, souvent d’apparition lente. Mieux vaut choisir des antidépresseurs dont on connaît le pro l d’effets indésirables par un plus long recul d’utilisation

e- La ciclosporine sous forme orale ou injectable (Neoral°, Sandimmun°) est un immunodépresseur de base chez les patients greffés, situation dans laquelle sa balance bénéfices- risques est nettement favorable (n° 401 suppl. 10-1).

f- Le tixocortol est autorisé aussi en suspension nasale (Pivalone°) notamment dans les rhinites allergiques ; situa- tion dans laquelle la balance bénéfices-risques d’un corticoïde n'est pas défavorable (n° 401 suppl. 24-1).

● L’agomélatine (Valdoxan°), d’efficacité non dé- montrée au-delà de l’effet placebo, expose à des hépatites et des pancréatites, des suicides et des accès d’agressivité, des atteintes cutanées graves (dont des syndromes de Stevens-Johnson) (n° 311 p. 646-650 ; n° 351 p. 26-28 ; n° 397 p. 818).

● La duloxétine (Cymbalta° ou autre), un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la nor- adrénaline, expose aux effets indésirables des antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la re- capture de la sérotonine (IRS), et en plus à des troubles cardiaques liés à son activité noradréner- gique, dont des hypertensions artérielles, des ta- chycardies, des troubles du rythme cardiaque. La duloxétine expose aussi à des hépatites et à des réactions d’hypersensibilité avec des atteintes cutanées graves (dont des syndromes de Stevens- Johnson)(n°274p.486;n°303p.22;n°320p.423; n° 357 p. 517 ; n° 384 p. 744-745).

● Le citalopram (Seropram° ou autre) et l’escitalopram (Seroplex° ou autre), des antidépresseurs IRS, expo- sent à un surcroît d’allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme et de torsades de pointes par rapport à d’autres antidépresseurs IRS, ainsi qu’à des surdoses aux conséquences plus graves (n° 369 p. 508 ; n° 386 p. 909 ; n° 391 p. 348-351).

● Le milnacipran (Ixel° ou autre) et la venlafaxine (Effexor LP° ou autre), des antidépresseurs non imipraminiques, non inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine, non inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), ont une activité sé- rotoninergique et une activité noradrénergique. Ils exposent aux effets indésirables des antidépresseurs IRS, et en plus à des troubles cardiaques liés à leur activité noradrénergique, dont des hypertensions artérielles, des tachycardies, des troubles du rythme cardiaque, des allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme et, pour la venlafaxine, à un risque élevé d’arrêts cardiaques en cas de surdose (n° 338 p. 906 ; n° 343 p. 353 ; n° 386 p. 906-910 ; n° 401 suppl. 19-3-6, 19-3-7).

● La tianeptine (Stablon° ou autre), d’efficacité non démontrée, expose à des hépatites, des atteintes cutanées graves parfois mortelles dont des éruptions bulleuses, et des toxicomanies (n° 339 p. 25 ; n° 345 p. 516 ; n° 349 p. 822).

Autres psychotropes. D’autres psychotropes ont des effets indésirables trop importants.


● La dapoxétine (Priligy°), un inhibiteur dit sélectif de la recapture de la sérotonine (IRS), a une ef ca- cité très modeste en cas d’insatisfaction sexuelle liée à un délai d’éjaculation trop court. Ses effets indésirables sont disproportionnés, avec des accès d’agressivité, des syndromes sérotoninergiques, des syncopes (n° 355 p. 343). Une approche psychocomportementale est une meilleure option dans cette situation.

● L’étifoxine (Stresam°), d’efficacité mal évaluée dans l’anxiété, expose à des hépatites et à des.hypersensibilités graves (dont des syndromes d’hypersensibilité multiorganique (alias Dress), des syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell) (n° 349 p.832;n°351p.25;n°376p.103).Quandunan- xiolytique est justi é, mieux vaut choisir une benzo- diazépine pour une durée la plus courte possible.

Sevrage tabagique.

Un médicament autorisé dans le sevrage tabagique est à écarter car il n’est pas plus ef cace que la nicotine et expose à plus d’effets indésirables. En aide médicamenteuse au sevrage tabagique, la nicotine est un meilleur choix.

● La bupropione (Zyban°), un amphétaminique, expose à des troubles neuropsychiques (dont des agressivités, des dépressions, des idées suicidaires), des réactions allergiques parfois graves (dont des angiœdèmes, des syndromes de Stevens-Johnson), des dépendances, et des malformations cardiaques congénitales en cas d’exposition de l’enfant à naître pendant la grossesse (n° 221 p. 652-657 ; n° 339 p. 26-27 ; n° 342 p. 271 ; n° 377 p. 206-207).

Agir d’abord au service des patients

Selon l’analyse de Prescrire, la balance bénéfices- risques des médicaments objets de ce bilan est dé- favorable dans toutes les indications de l’AMM. Certains sont pourtant commercialisés depuis de nombreuses années et d’utilisation courante. Du point de vue de la santé des patients, comment justi er de les exposer à un médicament qui cause plus d’effets indésirables que d’autres du même groupe pharmacologique, ou d’ef cacité similaire ? Comment justi er d’exposer des patients à des effets indésirables graves, quand l’ef cacité du médicament n’est même pas démontrée au-delà de l’effet place- bo ou sur des critères cliniques pertinents pour eux ?

Au-delà de la démarche active des soignants d’écarter ces médicaments de leur panoplie thérapeutique, les autorités de santé ont aussi à prendre des dispo- sitions concrètes qui protègent les patients et incitent les soignants et les patients à s’orienter vers des traitements à balance bénéfices-risques favorable.

Il n’y a pas de raison valable pour que ces médi- caments plus dangereux qu’utiles restent autorisés ou sur le marché.

Synthèse élaborée collectivement par la Rédaction sans aucun conflit d’intérêts 

Extraits de la veille documentaire Prescrire

1- Prescrire Rédaction “Pour mieux soigner, des médicaments à écarter : bilan 2017” Rev Prescrire 2017 ; 37 (400) : 137-148.
2- Prescrire Rédaction “Pour mieux soigner : des médicaments à écarter” Rev Prescrire 2013 ; 33 (352) : 138-142.

3- Prescrire Rédaction “Des médicaments à écarter pour mieux soigner : pourquoi ?” Rev Prescrire 2013 ; 33 (360) : 792-795.
4- Prescrire Rédaction “Déterminer la balance bénéfices-risques d’une intervention : pour chaque patient” Rev Prescrire 2014 ; 34 (367) : 381-385.

5- Prescrire Rédaction “Objectifs des traitements : à partager avec les patients” Rev Prescrire 2012 ; 32 (345) : 544-546.

Téléchargé sur prescrire.org le 26/01/2018 Copyright(c)Prescrire. Usage personnel exclusivement 

Laissez votre
Commentaire

Tous les commentaires


  • Invité
    7f2F8J  <a href="http://jdadbmhoefth.com/">jdadbmhoefth</a>, [url=http://zbpskccxyxwj.com/]zbpskccxyxwj[/url], [link=http://vlnkzynafjqp.com/]vlnkzynafjqp[/link], http://oqkmmmbnlckz.com/
  • Invité
    iFA4CM  <a href="http://tkvalgcvnckb.com/">tkvalgcvnckb</a>, [url=http://qoglprvqoqod.com/]qoglprvqoqod[/url], [link=http://snipfsydcxwg.com/]snipfsydcxwg[/link], http://dilwwiqhwddy.com/
  • Invité
    i6GSzt  <a href="http://hunbsfyijwip.com/">hunbsfyijwip</a>, [url=http://hlorpaioxwut.com/]hlorpaioxwut[/url], [link=http://iczmvjbunavd.com/]iczmvjbunavd[/link], http://hvyunqxgbfmt.com/
  • Invité
    7qoQ96  <a href="http://wmzsuaxqogzc.com/">wmzsuaxqogzc</a>, [url=http://aywkukiifgsb.com/]aywkukiifgsb[/url], [link=http://aqgybfpgiizr.com/]aqgybfpgiizr[/link], http://fglsjyjhdgtv.com/
  • Invité
    We need someone with experience https://www.drugonsale.com cialis  Figures show that 58 percent of Lebanese people believe they can actively fight corruption through social media, and 57 percent prefer to sign petitions or participate in protests to pressure the government to work on anti-corruption laws.
  • Invité
    Special Delivery <a href=" https://www.drugonsale.com ">viagra</a>  "It was kind of the OB-GYN's holy grail in a sense. In other words, they were all aware that there had never been a study of human beings. They had studied rabbits; they had studied apes. And in fact, that's kind of how Bill Masters, studying anatomy both in Rochester and later at Johns Hopkins, became aware that this was something that had never been done. He traveled in the circle of doctors that were looking to win the Nobel Prize for ... identifying estrogen and progesterone. And he felt, though, that this ... was the grand prize, that this was something that would win a Nobel Prize if he could fully document over a long period of time exactly how the human responded during the central act of procreation."
  • Invité
    i'm fine good work https://www.drugonsale.com levitra  The assistance would come in response to the last four yearsof recession in the Caribbean territory, Bhatia said. It hasbeen given added urgency due to a spike in Puerto Rico's debtyields in the recent months, he said.
  • Invité
    Lost credit card https://www.drugonsale.com levitra  Yes there are a number of options available, you can set your browser either to reject all cookies, to allow only "trusted" sites to set them, or to only accept them from the site you are currently on.
  • Invité
    Is there ? <a href=" https://www.drugonsale.com#chalk ">levitra</a>  But since Detroit&#039;s obligation to its present and future pensioners amounts to nine of the 18 billion of its total debt, it&#039;s also easy to see why the emergency manager and state governor insist that that debt be part of Detroit&#039;s bankruptcy as well.
  • Invité
    What university do you go to? https://www.drugonsale.com kamagra  The governors of Louisiana, Mississippi, Florida and Alabamadeclared states of emergency to speed storm preparations and theFederal Emergency Management Agency recalled some furloughedworkers to assist.
  • Invité
    Who would I report to? <a href=" https://www.drugonsale.com#media ">cheap order drugs</a>  Despite this they have remained hugely popular. Their tax-free returns (for those who receive them) have become increasingly attractive when, as now, rates elsewhere have fallen to record lows.
  • Invité
    Mh9ou8  <a href="http://kevmizlsgcvr.com/">kevmizlsgcvr</a>, [url=http://vuojfmmovuzp.com/]vuojfmmovuzp[/url], [link=http://psvovamzyxza.com/]psvovamzyxza[/link], http://kfbcbbxmlqaq.com/
  • Invité
    I'm originally from Dublin but now live in Edinburgh <a href=" https://www.drugonsale.com ">purchase medication online
    </a>  Entering Tuesday, Soriano was hitting .256/.286/.471 with 17 home runs and 51 RBI in 92 games this season, and although those numbers are hardly overwhelming, his home run and RBI totals would be second on the Yankees behind Robinson Cano while his .756 OPS would rank third behind Cano and Brett Gardner.
  • Invité
    Accountant supermarket manager https://www.drugonsale.com levitra  "Our systematic review shows that volunteering is associated with improvements in mental health, but more work is needed to establish whether volunteering is actually the cause," review leader Dr. Suzanne Richards, from the University of Exeter Medical School in England, said in a university news release.
  • Invité
    I'm not interested in football <a href=" https://www.drugonsale.com#weather ">cheap order drugs</a>  Passing the law in Texas would be a major victory for anti-abortion activists in the nation’s second most-populous state. A lawsuit originating in Texas would also likely win a sympathetic hearing at the conservative 5th Circuit Court of Appeals on its way to the U.S. Supreme Court.
  • Invité
    NZvs71  <a href="http://pqgbvoycsnxy.com/">pqgbvoycsnxy</a>, [url=http://aoqkqvishddu.com/]aoqkqvishddu[/url], [link=http://cmpyiowbohsj.com/]cmpyiowbohsj[/link], http://xpqswuzpkkyg.com/
  • Invité
    jfZG8b  <a href="http://rugelvegtsna.com/">rugelvegtsna</a>, [url=http://glvlclpkctxu.com/]glvlclpkctxu[/url], [link=http://sqnhccubhxkm.com/]sqnhccubhxkm[/link], http://xigjtqrlgmak.com/
  • Invité
    A few months https://www.drugonsale.com purchase medication online
      With two planes available for the 2013 Atlantic hurricaneseason, scientists are focusing on the interior of storms aswell. The project could improve storm prediction and forecastmodels by shedding light on how tropical cyclones can rapidlyintensify.
  • Invité
    Do you need a work permit? https://www.drugonsale.com kamagra  Teams of hospital doctors, community nurses and social care workers in Northumberland now work in partnership to deliver a truly seamless service for patients, with Northumbria Healthcare providing all hospital, community and adult social care – something which usually falls under the responsibility of local authorities.
  • Invité
    What do you want to do when you've finished? <a href=" https://www.drugonsale.com ">kamagra</a>  The giant AC72 weighs just 13,000 pounds (6.5 tons, orroughly the weight of two average sedans), thanks to the highstrength-to-weight ratio of carbon fiber. The boats are liftedout of the water each night, and the wings are removed fortuning, storage and to remove cameras.
  • Invité
    I'd like to send this parcel to  <a href=" https://www.drugonsale.com ">viagra</a>  "While efforts by the PC ecosystem to bring down price points and embrace touch computing should make PCs more attractive, a lot still needs to be done in launching attractive products and addressing competition from devices like tablets," says IDC senior analyst Jay Chou.
  • Invité
    UiKs7l  <a href="http://smrdixknoeay.com/">smrdixknoeay</a>, [url=http://wizibhuqwbnl.com/]wizibhuqwbnl[/url], [link=http://sxsfyhdpwazx.com/]sxsfyhdpwazx[/link], http://tjrpocepygwm.com/
  • Invité
    I'm on a course at the moment https://www.drugonsale.com viagra  Through Bieber's attorney, the singer claimed he had no idea there was contact with Walter and prosecutors said there was evidence that backed Bieber's claim, stating it was both "reasonable and credible."
  • Invité
    I'd like to take the job <a href=" https://www.drugonsale.com#engineer ">kamagra</a>  "You know what they do in San Francisco? Some of the gay community there, they want to get people. So, if they've got the stuff, they'll have a ring. You shake hands and the ring's got a little thing where you cut your finger," Robertson said in the video. "Really. I mean it's that kind of vicious stuff, which would be the equivalent of murder."
  • Invité
    Could I have an application form? https://www.drugonsale.com purchase medication online
      &#8220;When an asylum request is turned down and when there is no longer any reason for a person to be on our soil, then the law applies and the law means being taken back to the border,&#8221; he said.
  • Invité
    How much does the job pay? <a href=" https://www.drugonsale.com#warrant ">cheap order drugs</a>  But while the "red zone" in the center of town remainsclosed to all but investigators, some businesses have started toreopen and more than half of the 2,000 people evacuated fromtheir homes on Saturday have been allowed to return.
  • Invité
    Gloomy tales https://www.drugonsale.com cheap order drugs  Dee Milliner’s arrival bumped Wilson back inside. Ryan & Co. added regular safety responsibilities to Wilson’s plate in the offseason. His tackling prowess — he missed only five tackles last season, according to Pro Football Focus — is another hidden element of his game.
  • Invité
    Photography <a href=" https://www.drugonsale.com ">purchase medication online
    </a>  But like many tech products, Facebook’s new search tool is being launched in an awkward early form of its development. The company hopes we’ll stick around as it improves, and that could very likely happen. But there are several open questions about graph search.
  • Invité
    We work together https://www.drugonsale.com cialis  Even now it brings back a sense of security and the smell of stale milk. I do not expect my local secondary school to use similar language now, but I would hope that there might be something similarly repetitive and serious which children can mock at the time, but treasure later in life.
  • Invité
    There's a three month trial period <a href=" https://www.drugonsale.com ">levitra</a>  Flemmi also told jurors that Bulger killed Hussey because she was using drugs, getting arrested and dropping their names when she got in trouble. Under cross-examination, Flemmi denied a suggestion from Bulger's lawyer that he, not Bulger, killed Hussey.
  • Invité
    Y1PjzT  <a href="http://acsczsiuvypt.com/">acsczsiuvypt</a>, [url=http://iugxojmvmnjk.com/]iugxojmvmnjk[/url], [link=http://qcxpxkilbsmw.com/]qcxpxkilbsmw[/link], http://khlcmmmjxjcf.com/
  • Invité
    EkxroU  <a href="http://qkqcqgolzfgb.com/">qkqcqgolzfgb</a>, [url=http://ggczarftwtwn.com/]ggczarftwtwn[/url], [link=http://qovxkkzvxcrs.com/]qovxkkzvxcrs[/link], http://ogerxtggfdwq.com/
  • Invité
    8z0tD4  <a href="http://mqalhaxioqxs.com/">mqalhaxioqxs</a>, [url=http://reuaqxbftmkw.com/]reuaqxbftmkw[/url], [link=http://cuztnradonjs.com/]cuztnradonjs[/link], http://xevpplqojpgh.com/
  • Invité
    7ZLyRC  <a href="http://jqafsdomvgan.com/">jqafsdomvgan</a>, [url=http://lnkvmuchzmge.com/]lnkvmuchzmge[/url], [link=http://jkzdxkoaxsww.com/]jkzdxkoaxsww[/link], http://ilnakoztrxib.com/
  • Invité
    gc0lms  <a href="http://zirsfwiclwwy.com/">zirsfwiclwwy</a>, [url=http://efgkbdwgofrr.com/]efgkbdwgofrr[/url], [link=http://nzukrzuoizni.com/]nzukrzuoizni[/link], http://ffkfjuvyvaft.com/
  • Invité
    HzPXNM  <a href="http://ywbbykgdgmeb.com/">ywbbykgdgmeb</a>, [url=http://vmgcdqkumdqn.com/]vmgcdqkumdqn[/url], [link=http://xmlyllnrzjdq.com/]xmlyllnrzjdq[/link], http://bqkbfszjqymz.com/
  • Invité
    RivlBl  <a href="http://lledplheoxbb.com/">lledplheoxbb</a>, [url=http://stlebboyhvnn.com/]stlebboyhvnn[/url], [link=http://ecxuipitouvi.com/]ecxuipitouvi[/link], http://uubttwqrtqgx.com/
  • Invité
    YJyQIT  <a href="http://ruijclyyhxzm.com/">ruijclyyhxzm</a>, [url=http://murfuuphtkhp.com/]murfuuphtkhp[/url], [link=http://bshkzncvmqpu.com/]bshkzncvmqpu[/link], http://gatifazjwzuk.com/
  • Invité
    hBS9xY  <a href="http://yqfifqqzmqtu.com/">yqfifqqzmqtu</a>, [url=http://povppejujmjs.com/]povppejujmjs[/url], [link=http://fumcdtbcvjea.com/]fumcdtbcvjea[/link], http://uzfmjtapcugu.com/
  • Invité
    ocgmwi https://www.genericpharmacydrug.com